オンライン資格確認とORCA連携の知識マップ(知識グラフ)
マイナ保険証をキーにしたオンライン資格確認は、資格確認端末がオンライン資格確認等システムへ照会し、結果XMLをOQSファイル連携で共有フォルダ経由に授受する仕組みである。ORCA(日レセ)側では公式連携プログラムonshi-toolsがこの結果を取り込み、オン資関連APIを介して患者マスタとは別のtbl_onshi_*専用テーブル群にいったん蓄積する。中心テーブルtbl_onshi_kakuは照会条件と返ってきた資格情報を別項目で持ち、資格・公費・医療扶助・医療費助成の関連レコードをuuidの連鎖で束ねる。最終的な患者・保険情報への反映は患者登録業務が新規患者作成や保険情報突合などの個別判断に分解して行い、薬剤・特定健診・診療情報の閲覧は情報種別ごとの同意フラグに基づく。
オンライン資格確認(オン資)
マイナ保険証などをキーに患者の保険資格をオンラインで即時確認する制度とシステムで、社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険中央会が運営する。
オン資
オンライン資格確認等システム
ORCA(日医標準レセプトソフト/日レセ)
日本医師会が提供する「日医標準レセプトソフト」の略称。ソースコードが公開されているレセプトコンピューター。
日レセ
日医標準レセプトソフト
資格確認端末
顔認証付きカードリーダーでの本人確認結果を受けて、オンライン資格確認等システムへ照会する医療機関内の端末。
マイナ保険証
マイナンバーカードを健康保険証として利用する仕組みで、カードリーダーでの受付時に電子処方箋の受け取り方を選択できる。
マイナンバーカードの健康保険証利用
健康保険証(従来型)
被保険者証記号番号が記載された、マイナ保険証以前からの健康保険の資格確認証。2024年12月に新規発行が終了した。
従来の保険証
資格過誤によるレセプト返戻
保険者情報の食い違いなど資格確認の誤りによって、提出したレセプトが差し戻される事象。
OQSファイル連携
資格確認端末とレセコンの間で、決められた命名(OQS接頭辞)のXMLファイルを共有フォルダ経由で受け渡す連携方式。
連携アプリケーションによるファイル連携
onshi-tools
資格確認端末とORCA(日レセ)の間のファイル授受・取り込みを担う、ORCA公式の連携プログラム。
オン資関連API
ORCAの5.2系ソースのLD定義に登録系・依頼組み立て系・取得系として計20本ある、オンライン資格確認まわりのAPI群。
ORAPION系API
tbl_onshi_*テーブル群
オンライン資格確認で取得したデータを患者マスタとは別にいったん蓄積する、ORCAの13本の専用テーブル群。
tbl_onshi_kaku
1回の資格確認について、照会に使った検索条件(SHO_*)と返ってきた資格情報(RES_*)を別項目で保持するORCAの中心テーブル。
オン資のuuid連鎖
資格確認・公費確認・医療扶助・医療費助成などの関連レコードを、TBL_UUIDやAITE_UUIDなどのuuidでたどれるように束ねるORCAの設計。
push_onlinequa(オン資PushAPI)
日レセ側から連携プログラムへ資格確認の照会指示を通知する、ORCAのPushAPIイベント(Bulk_Qualification・patient_qualification)。
患者登録業務
資格確認結果を新規患者作成・氏名住所更新・保険情報突合・限度額や公費の追加といった個別の判断に分解して患者マスタへ反映するORCAの業務。
情報種別ごとの同意フラグ
薬剤・特定健診・診療情報など、閲覧対象の情報種別ごとに分かれて記録される患者同意のフラグ。
資格確認端末はIP-VPNまたはIPsec+IKE接続でオンライン資格確認等システムへ照会し、資格情報をXMLで受け取る
オンライン資格確認はマイナンバーカード(マイナ保険証)または保険証の記号番号を照会キーとして前提とする
2024年12月に健康保険証の新規発行が終了し、マイナ保険証を基本とする資格確認体制に移行した
保険者をまたいだ資格の異動が照会時点で反映されるため、資格過誤によるレセプト返戻を減らせる
資格確認端末とレセコンの間は、決められた名前のXMLファイルを共有フォルダに置いて答えを受け取るOQSファイル連携が基本になる
ORCA公式の連携プログラムonshi-toolsは、共有フォルダに置かれたOQS命名の結果XMLを取り込む
onshi-toolsが取り込んだ資格確認結果は、オン資関連APIの登録系エンドポイントを介してORCAへ渡される
onshi-toolsは資格確認端末が共有フォルダに置いた結果XML(OQS命名)の存在を前提に取り込み処理を行う
ORCAの5.2系ソースはLD定義のbindapi宣言としてオン資関連APIを20本実装している
登録系APIが受け取った資格・薬剤・特定健診・診療情報などのデータは、患者マスタに直接ではなくtbl_onshi_*という専用テーブル群にいったん蓄積される
tbl_onshi_kakuはTBL_UUID・AITE_UUID・OYA_UUID・KOUHI_UUID・FUJYO_UUID・PMH_UUIDなどのuuidの連鎖で関連レコードを1回の受付イベントに束ねる
オン資関連API20本のうち、依頼組み立て系API(onlinequa1)は、uuid指定でtbl_onshi_kakuの最新レコードを検索することを前提とする。登録系・取得系など他のAPIには一律には当てはまらない
資格確認・公費確認・医療扶助・医療費助成のレコードは、tbl_onshi_*テーブル群内でuuidの連鎖によって束ねられることを前提に設計されている
ORCAは受付・患者登録や予約患者一括照会などの場面から、資格確認の照会指示をPushAPIイベント(push_onlinequa)として発行する
患者登録業務はtbl_onshi_kakuなどの結果テーブルを参照し、新規患者作成・氏名住所更新・保険情報の突合・限度額や公費の追加といった判断に分解して反映する
ORCAは資格確認結果を機械的に上書きせず、患者登録業務という個別業務の実装を通じて患者・保険マスタに反映する
薬剤・特定健診・診療情報など情報種別ごとの同意フラグはtbl_onshi_kakuの項目として保存される
資格情報そのものの照会には同意は不要だが、薬剤情報・特定健診情報・診療情報といった追加の医療情報を医療機関側で閲覧する場合は、患者の同意を情報種別ごとに得ることを前提とする